Первый опыт коррекции прогрессирующего гиперметропического сдвига методом роговичного кросслинкинга у пациентов, перенесших в прошлом радиальную кератотомию

С.И. Анисимов, М.Д. Пожарицкий, Е.В. Ларионов, C.Ю. Анисимова, С.Г. Капкова, Г.А. Курбатова, К.А. Золоторевский, Е.А. Смотрич
Офтальмология 2010 № 4
Глазной центр «Восток-Прозрение», Москва, Россия | Кафедра офтальмологии ФГУО ИПК ФМБА России, Москва, Россия

На сегодняшний день в мире, по данным ВОЗ (2010), было произведено от 5 до 5,5 млн радиальных кератотомий (РК).

Из них, по данным того же источника, 200-250 тысяч оперативных вмешательств было выполнено в России. В период широкого применения этой технологии многие исследователи указывали на возможность гиперкоррекции миопии в послеоперационном периоде. Многие хирурги сознательно стремились сформировать определенную гиперметропическую рефракцию в результате вмешательства и компенсировать недостаточную точность расчетов рефракционного эффекта РК за счет аккомодации у молодых пациентов [2, 3, 4].

Один из приемов достижения максимального эффекта коррекции близорукости заключался в нанесении максимально глубоких насечек, вплоть до формирования единичных или множественных микроперфораций десцеметовой оболочки или расслаивании ткани роговицы специальным распатором по десцеметовой мембране в зоне разреза [4, 5].

В последующем у многих пациентов с глубокими радиальными или тангенциальными кератотомическими разрезами произошел, так называемый, прогрессивный гиперметропический сдвиг, и увеличилась дальнозоркая составляющая рефракционного эффекта [6].

Вероятные отрицательные последствия техники РК с глубокими надрезами также включают прогрессивное увеличение астигматизма и развитие флюктуации рефракции в течение суток [7]. Принцип действия РК состоит в уплощении центральной части роговицы.

Это уплощение возникает вследствие натяжения вершины роговицы из-за действия ВГД на механически ослабленную радиальными надрезами периферию роговой оболочки и ее деформацию [8]. Ослабление ригидности роговицы проявляется в виде прогрессивной эктазии периферических отделов роговой оболочки.

Суточные колебания ВГД могут приводить к появлению клинически значимых флюктуаций рефракции, а неравномерность распределения нагрузок в роговице формирует дальнозоркий сдвиг рефракции и увеличение астигматизма [9].

Все известные способы реабилитации пациентов после ранее проведенной РК сводятся к лазерной или интраокулярной коррекции рефракционного дефекта, а при выраженных нарушениях роговой оболочки может проводиться сквозная кератопластика [3, 10, 11, 12, 13].

Лазерная фоторефракционная и интраокулярная коррекция сопряжена с риском дальнейших осложнений, который увеличивается из-за возможности дополнительного повреждения непрочных роговичных насечек.

Вместе с тем, известно, что методом кросслинкинга роговичного коллагена можно увеличивать ригидность и прочность роговицы в области ятрогенной периферической эктазии [14, 15].

Тем не менее, в литературе мы не встретили работ по применению кросслинкинга для коррекции гиперметропического сдвига после РК.

Целью исследования явилась оценка эффективности коррекции гиперметропического сдвига методом локального кросслинкинга в отдаленные сроки после РК.

Пациенты и методы

Было обследовано 5 пациентов (2 мужчин, 3 женщины) с гиперметропической рефракцией. Всем пациентам в анамнезе (сроки от 20 до 27 лет) была произведена РК по поводу миопии. Возраст пациентов составлял от 48 до 53 лет.

Всем пациентам, кроме общеклинических методов исследования глаз, проводили кератотопографию (КТГ) (Орбскан, Пентакам), что позволяло достаточно точно оценить кератометрические параметры передней и задней поверхности роговицы.

Для оценки биомеханических параметров роговицы измеряли корнеальный гистерезис (СН) и корнеальнокомпенсированное давление (Рсс) с помощью аппарата ORA (Reichert, США), рассчитывали кератотензотопограмму (КТТ).

Проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза (Visante, Zeiss и RTVue 100, OptoVue), конфоскан и эндотелиальную микроскопию (Tomey).

Гиперметропический сдвиг в результате периферической кератоэктазии у пациентов колебался от 5 до 6,5 D и составлял в среднем 5,75 D, цилиндрический компонент колебался от 2,5 до 3,0 D. Коррекцию кератоэктазии проводили с применением способа, описанного в патентах РФ № 2391077 и № 2391078 от 14.08.2008 [16, 17].

Сущность способа заключается в том, что облучение деэпителизированной в области кератотомических насечек роговицы после получасовой инстилляции рибофлавина 0,1% проводится строго локально в области эктазии с применением специальных диафрагм-масок. Для этого использовали отечественный аппарат для локального кросслинкинга роговицы (Evolution, Трансконтакт, Россия) [16, 17].

Технология локального кросслинкинга позволяет индивидуализировать алгоритм в зависимости от параметров роговой оболочки, т.к. диафрагмы требуемой формы врезаются в соответствии с топографической картиной каждого пациента с помощью специального режущего плоттера и вставляются в аппарат индивидуально для каждого пациента.

Этапы подготовки локального кросслинкинга изображены на рисунках 1 и 2 (в качестве примера приведен более сложный случай с облучением в виде двух колец).

Рисунок 1. Этапы подготовки локального кросслинкинга. Планирование зон облучения по топограмме, изготовление индивидуальной диафрагмы на режущем плоттере.

Рисунок 2. Этапы подготовки локального кросслинкинга. Диафрагма помещается в излучатель аппарата (черная стрелка). Размещение зоны облучения в требуемом положении на роговице.

Основной этап процедуры, при котором проводится локальное облучение роговицы при гиперметропическом сдвиге после РК изображен на рисунке 3.

Рисунок 3. Вид зоны локального облучения в виде широкого кругового сегмента.

Можно наблюдать, что облучение проводится маской в виде кругового сегмента в проекции кератотомических насечек. Центральная зона закрыта диафрагмой в виде круглого пятна и не подвергается облучению УФ излучением.

Результаты

Эффект проявлялся непосредственно после проведения процедуры. Увеличение ригидности роговицы в зоне ятрогенной кератоэктазии улучшало оптические свойства поверхности центральной части роговицы (рис. 3).

При этом проявление влияния кросслинкинга коллагена на изменения формы роговицы можно наблюдать уже во время операции.

Этапы проведения процедуры представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. Этапы проведения локального кросслинкинга.

Эффект повышения некорригированной остроты зрения проявлялся уже в первые сутки после проведения процедуры (табл. 1).

Таблица 1. Максимальная корригированная острота зрения до и после локального кросслинкинга

Это связано со стойким увеличением ригидности роговицы в проекции радиальных рубцов, что уменьшало нерегулярные деформации в оптической части роговицы (рис. 4).

Вид глаза после процедуры представлен на рисунке 5.

Рисунок 5. Биомикроскопия и эндотелиальная микроскопия после локального кросслинкинга.

Хорошо определяются грубые рыхлые радиальные рубцы, которые формируют периферическую кератоэктазию. Визуализируется присутствие рибофлавина и круговые складки роговой оболочки, сформированные в процессе уплощения роговицы. Одна из этих складок отчетливо видна при проведении эндотелиальной микроскопии.

В первые сутки после операции, по данным ОКТ, толщина роговицы уменьшилась в среднем на 20 мкм. Отмечено выраженное транзиторное уменьшение показателя корнеального гистерезиса, которое объясняется значительным увеличением ригидности роговой оболочки.

На кератотопограмме после локального корнеального кросслинкинга выявлено достоверное увеличение кривизны роговицы в оптической зоне до 5 D (рис. 6).

Рисунок 6. Динамика корнеотопограммы передней и задней поверхности.

Пересчет механических нагрузок с помощью КТТ после локального кросслинкинга показал заметное снижение неравномерных напряжений в центре роговицы до нормальных уровней (рис. 7).

Рисунок 7. Динамика механических напряжений (МН) после проведения локального кросслинкинга. a — КТТ до процедуры, б — КТТ после (в белом окошке отображены уровни МН в центральной зоне роговицы).

Из таблицы следует, что процедура локального кросслинкинга позволяет значительно повысить не только максимально корригированную остроту зрения, но и остроту зрения безо всякой дополнительной коррекции.

Данные кератометрии, амплитуды диурных изменений кератометрии, Рсс и КТТ в центре роговицы до и после вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 2. Данные инструментального обследования до и после процедуры (М±δ)

Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют о быстром наступлении рефракционного эффекта, уменьшении флюктуации рефракции на фоне снижения тензионных нагрузок в центральной части роговицы.

Обсуждение

Локальный кросслинкинг, выполненный в виде кругового сегмента после радиальной кератотомии, приводит к изменению кривизны роговицы в ее оптически значимой центральной части. Следует предположить, что геометрически зоны повышения ригидности после облучения ультрафиолетом представляют собой радиальные линейные зоны, очерченные кератотомическими насечками и центральной зоной затенения.

Т.е. их действие заключается в компенсации ослабления ригидности роговицы слабыми в механическом плане радиальными рубцами. Именно наличие такого радиального градиента прочности купола роговицы и интактность центра позволяет управлять кривизной роговой оболочки в оптической зоне.

Эффект повышения максимальной некорригированной остроты зрения связан, по-нашему мнению, с увеличением кривизны роговицы и уменьшением механических напряжений в ее оптической зоне, что подтверждается данными кератометрии и КТТ.

После ранее проведенной РК рубцово-измененная роговица оказывается менее прочной, в том числе и из-за присутствия в рубцах большого количества гетерогенного рубцового коллагена, который более медленно ремоделирует и оказывается более «старым» по отношению к коллагену неповрежденной стромы.

В основе патофизиологических изменений в метаболизме коллагена стромы роговицы лежат как нормальные процессы замены коллагена в результате ремоделирования, так и возрастные изменения стромы, заключающиеся в появлении зон сшивок волокон коллагена [14].

Выводы

Использование технологии локального (секторального) кросслинкинга у пациентов, перенесших в прошлом радиальную кератотомию, позволяет значительно улучшить остроту зрения и замедлить процессы периферической кератоэктазии и гиперметропического сдвига в ослабленной радиальными разрезами роговой оболочке.

Литература

1. World health statistics, 2010.
2. Kremer F.B., Steer R.A. Prediction of refractive correction with radial keratotomy // Ann Ophthalmol. – 1985. – Vol. 17, № 10. – P. 660-663.
3. Федоров С.Н. Характеристика техники хирургической операции радиальной кератотомии по поводу миопии высокой степени // Вестн. офтальмол. – 1983. - № 5. – P. 20-22.
4. Федоров С.Н. Причины послеоперационных осложнений после радиальной кератотомии // Вестн. oфтальмол. – 1986. – Vol. 102, № 2. – P. 16-19.
5. Sharma N. Acute hydrops in keratectasia after radial keratotomy // Eye Contact Lens. – 2010. – Vol. 36, № 3. - P. 185-187.
6. Mimura T., Fujimura S., Yamagami S., Usui T. et al. Severe hyperopic shift and irregular astigmatism after radial keratotomy // Eye Contact Lens. - 2009. – Vol. 35, № 6. – P. 345-347.
7. Kemp J.R., Martinez C.E., Klyce S.D., Coorpender S.J. Diurnal fl uctuations in corneal topography 10 years after radial keratotomy in the prospective evaluation of radial keratotomy study // J Cataract Refract Surg. – 1999. – Vol. 25, № 7. – P. 904-910.
8. Аветисов С.Е., Бубнова И.А., Новиков И.А., Антонов А.А., Сипливый В.И. Новый принцип в исследовании биомеханических свойств роговицы (предварительное сообщение) // Вестн. офтальмол. - 2008. – Т. 124, № 5. – С. 25-28.
9. Santos V.R., Waring G.O., Lynn M.J., Schanzlin D.J. Morning-toevening change in refraction, corneal curvature, and visual acuity 2 to 4 years after radial keratotomy in the PERK Study // Ophthalmology. – 1988. – Vol. 95, № 11. - P. 1487-1493.
10. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Сочетанное применение фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы как новая медицинская технология хирургической коррекции рефракционных нарушений у пациентов после перенесенной радиальной кератотомии // Офтальмология. 2009. – Т. 6, № 4. - С. 4-9.
11. Villasenor R. A. Introduction to and historical overview of surgical procedures for the correction of refractive errors // International Ophthalmology Clinics. - 1983. - Vol. 23, № 3. - P. 1-9.
12. Fukala V. Operative Behandlung der hochstgradiger Myopie durch Aphakie // Arch. Ophthalmol. - 1890. - Bd. 36, № 2. - P. 230-244.
13. Schiotz L. J. Hin Fall von hochgradigem Hornhaustastigmatismus ach Staarextraction: Besserung auf operativem Wege // Arch. Augenheilkd. - 1885. - Vol. 15. - P. 178.
14. Eyre D.R., Paz M.A. & Gallop P.M. Cross-linking in collagen and elastin // Annual Review of Biochemistry. - 1984. – Vol. 53. – P. 717-748.
15. Malik N.S., Moss S.J., Ahmed N., Furth A.J., Wall R.S., Meek K.M. Ageing of the human corneal stroma: structural and biochemical changes // Biochim Biophys Acta. – 1992. – Vol. 1138. - P. 222-228.
16. Анисимов С.И. Способ лечения кератоконуса воздействием ультрафиолетового излучения и устройство для его осуществления (варианты) // Патент на изобретение РФ №2301077 от 14.08.2008.
17. Анисимов С.И. Способ лечения кератоконуса воздействием ультрафиолетового излучения и устройство для его осуществления (варианты) // Патент на изобретение РФ №2301078 от 14.08.2008.