Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Первый отечественный опыт

С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов, В.Н. Трубилин, И.В. Новак
«Катарактальная и рефракционная хирургия» 2012 № 3
Глазной Центр Восток-Прозрение, Москва, Россия | ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, Москва, Россия

В настоящее время в связи с увеличением хирургической активности в лечении катаракты и увеличением процента амбулаторных операций актуальным является дальнейшее уменьшение травматичности отдельных этапов факоэмульсификации (ФЭК).

Развитие лазерных технологий привело к появлению аппаратов, которые без вскрытия глазного яблока с высокой точностью позволяют провести капсулорексис, фрагментацию ядра, подготовить туннели для введения в глаз микрохирургических инструментов для выполнения этапов удаления фрагментов ядра, хрусталиковых масс и имплантации ИОЛ.

Рисунок 1. Этапы факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением: а — фемтолазерный этап; б — тот же пациент в полостной операционной через 2 минуты после проведения фемтолазерного этапа

Одним из показателей, по которому оценивают эффективность ФЭК с фемтолазерным сопровождением, является время эффективного ультразвука. Ряд авторов отмечают уменьшение этого времени при применении фемтосекундного лазера в ходе операции ФЭК [1, 3].

Другими общепринятыми критериями травматичности операции являются интраоперационные осложнения и длительность манипуляций на вскрытом глазном яблоке.

Дополнительным критерием эффективности является оценка точности выполнения разрезов, наносимых фемтосекундным лазером.

Целью исследования явилось определение эффективности факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением.

Пациенты и методы

В рамках официального клинического исследования эффективности фемтосекундного лазера VICTUS (фирмы TPV, ФРГ) на базе 86 клинической больницы ФМБА России с участием Глазного центра «Восток-Прозрение» было прооперировано 32 пациента (32 глаза). Возраст пациентов составлял от 47 до 87 лет, из них — 10 мужчин и 22 женщины.

Острота зрения составляла от pr. сerta до 0.8. Длина глаза колебалась от 21,88 до 31,0. Плотность ядра: 1 степень — 4 глаза; 2 — 15 глаз; 3 — 10 глаз; 4-4+ — 3 глаза. До- и послеоперационное обследование включало визометрию, биомикроскопию, биометрию, тонометрию, кераторефрактометрию.

Для проведения ФЭК с фемтолазерным сопровождением использовали фемтосекундный лазер VICTUS фирмы TPV (ФРГ), который наряду с возможностями проведения вмешательств на роговице обладает опциями капсулорексиса и дробления ядра.

Критериями эффективности операции являлись: 1) точность выполнения капсулорексиса по результатам измерения диаметра, циркулярности (отклонение формы лоскута передней капсулы от идеального круга), центрации капсулорексиса (отклонения центра лоскута от зрительной оси); 2) время удаления фрагментов ядра; 3) уровень энергии ультразвука; 4) количество интраоперационных осложнений; 5) количество отказов в проведении фемтолазерного сопровождения ФЭК.

В ходе проведения процедуры фемтолазерный этап проводили в лазерном операционном зале, после чего пациент поднимался и переходил самостоятельно на операционный стол в хирургический зал.

Фемтолазерный этап включал в себя следующие манипуляции:

• 1) установка вакуумного фиксирующего кольца;
• 2) установка оптического интерфейса;
• 3) Х-У-центрация;
• 4) причаливание лазера к глазу пациента и скрепление вакуумного кольца с оптическим интерфейсом;
• 5) установка рабочего ВГД по Z координате;
• 6) разметка зрачка, передней и задней поверхностей хрусталика;
• 7) уточнение положения передней капсулы хрусталика относительно рабочей плоскости фемтолазера.

Все эти процедуры имеют графическое подтверждение на компьютерном интерфейсе фемтолазера (рис. 2).

Рисунок 2. компьютерный интерфейс с иконками графического подтверждения выполнения необходимых манипуляций.

При этом на ОКТ изображении среза хрусталика эмулируется объем, в котором будет работать луч фемтолазера.

Результаты

Таблица 1. Сравнительные характеристики капсулорексиса при фемтолазерном сопровождении факоэмульсификации и ручной фако-процедуре

Таблица 2. Степень уменьшения требуемой мощности УЗ

Результаты измерения характеристик капсулорексиса приведены в таблице 1. Размер капсулорексиса, закладываемый оператором с высокой точностью, выдерживался системой Victus. Отклонения формы капсулорексиса от идеального круга и децентрация сформированного кармана были минимальны. Биомикроскопически край капсулорексиса ровный, гладкий и создавал впечатление идеального круга (рис. 3).

Рисунок 3. край переднего капсулорексиса через неделю после ФЭкс фемтолазерным сопровождением.

Все паттерны, заложенные в программе аппарата Victus для дробления ядра хрусталика, были опробованы в зависимости от твердости катаракты. Наиболее востребованным был паттерн в виде 8 секторов (рис. 4). Для более вязких и незрелых катаракт оптимальными являются циркулярные паттерны или их комбинация с секторальными насечками.

Рисунок 4. Паттерны для рассечения ядра в виде 8 секторов («pizza cut»).

Из таблицы видно, что фемтосекундный лазер позволяет повысить точность и предсказуемость выполнения процедуры капсулорексиса.

Результаты измерения степени уменьшения требуемой мощности ультразвука при применении фемтолазерного сопровождения ФЭК показали, что при всех степенях твердости катаракты фемтолазерное сопровождение позволило уменьшить энергию ультразвука в среднем на 32 % (табл. 2).

При этом субъективно хирург ощущал заметное уменьшение сопротивления ядра хрусталика механическому и ультразвуковому разрушению. Сокращение времени факоэмульсификации было зафиксировано в диапазоне от от 15 до 39 % (в среднем 25 %).

Осложнений, связанных с механическим воздействием на зонулярный аппарат и капсулу хрусталика, отмечено не было.

Из 32 ИОЛ были имплантированы следующие модели: AcrySof ReSTOR – 3, AcrySof Toric – 1, AcrySof IQ — 23 (все фирмы Алкон, США), Акристайл — 5 (фирмы Трансконтакт, Россия). Острота зрения в течение первой недели после операции составила от 0.4 до 1.0. Случаев снижения остроты зрения относительно исходной отмечено не было.

В одном случае повышения остроты зрения не получено, т. к. операция выполнялась у пациента с сопутствующей 3-4 стадией глаукомы.

В данной серии исследований планировали проведение операций с фемтолазерным сопровождением еще у 3 пациентов. Однако они не прошли подготовку на фемтолазере.

В одном случае был зафиксирован недостаточный мидриаз (развитая глаукома в анамнезе). В другом случае отмечено неспокойное поведение пациента, которое не позволило надежно зафиксировать вакуумное кольцо и пациент был снят с фемтолазера. Ему была проведена мануальная ФЭК.

И еще в одном случае выраженный наклон подвывихнутого катарактально измененного хрусталика не позволил провести фемтокапсулорексис, и пациент также был отправлен на мануальное выполнение операции.

В целом результаты, полученные в ходе нашей работы, соответствуют опубликованным данным других исследователей [1-4]. Однако очевидна необходимость дальнейшего изучения показаний и противопоказаний, клинических результатов, а также дальнейшее совершенствование самой технологии факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением.

Заключение

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что фемтолазерное сопровождение повышает скорость, точность, качество, гибкость и безопасность процедуры факоэмульсификации.

Список литературы

1. Bali SJ, Hodge C, Lawless M, et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery // Ophthalmology. — 2012. — Vol. 119. — P. 891-899.
2. Batlle J, et al. Prospective randomized study of size and shape accuracy of OptiMedica femtosecond laser capsulotomy vs. manual capsularhexis // Presented at: XXVIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. — September 5. — 2010, Paris, France.
3. Koch D, et al. The use of OCT-guided femtosecond laser to facilitate cataract nuclear disassembly and aspiration // Presented at: XXVIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. — September 5. — 2010, Paris, France.
4. Nagy Z, et al. Comparative analysis of femtolaser-assisted and manual capsularhexis during phacoemulsification // Presented at: XXVIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. — September 5. — 2010, Paris, France.